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白い服の女性

​成人問診票（高校生以上の方）
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成人問診票（高校生以上）

性別
女性
男性
その他
生年月日
大正
昭和
平成
令和
今回はどうなさいましたか
気になる箇所はどこですか
お痛みについて
ない
ある
しみる程度
なんともない時もある
少し痛い
ひどく痛い
今日はじめて
以前から
歯を抜いたことは
ない
ある
歯の麻酔・抜歯の処置で具合が悪くなったことは
ない
ある
麻酔・抜歯の経験がない
歯科受診歴
定期的
覚えていない
不定期
治療について
全部治したい
相談して決めたい
可能な限り神経を残したい
痛いところだけ
現在の身体の状況
異常なし
通院中
妊娠中
基礎疾患
服薬中のお薬
ない
ある
服薬中の場合、お薬手帳をご持参ください
把握済み
服薬中ではないため、持参しない
アレルギー
ない
分からない
ある
当院を何でお知りになりましたか
知人・家族からの紹介
医療従事者からの紹介
ホームページを見て
家の近く
職場の近く
通りがかり
Instagram・Facebook
当院医師に診てもらった
広告・チラシを見て
食事で困っていることはありますか
ない
ある
生活習慣
虫歯・歯周病予防プログラム（唾液検査・口臭検査・細菌検査）
受ける
説明を受けてから決めたい
受けない

簡易検査1800円（税込）

当院をお選びいただいた理由（複数選択可）
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湘南鎌倉歯科・矯正歯科


​〒248-0027  神奈川県鎌倉市笛田5丁目4−23
 

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​ご予約・お問い合わせ

0467-38-6010

​診療時間  　　月　　火　　水　　木　　金　　土　　日・祝　　

9:00〜12:30

​○
​○
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​○

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13:30〜18:00

​○
​○
​○
​−
​○
​☆
​–
​☆...午後13:30〜16:30 
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