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​小児問診票　（高校生未満の方）
​初診のご予約がお済みの方にご記入をお願いしております。

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正常に送信されておりますのでご安心ください。

小児問診票（高校生未満）

性別
女性
男性
その他
生年月日
平成
令和
今回はどうなさいましたか
気になる箇所はどこですか
お痛みについて
ない
ある
今日初めて
ずっと前から
時々
数日前から
歯医者にかかったことは
ない
ある
歯の麻酔の経験は
ない
ある
既往歴
ない
ある
アレルギー
ない
分からない
ある
服薬中のお薬
ない
ある
服薬中の場合、お薬手帳をご持参ください
把握済み
服薬中ではないため、持参しない
ゴム製品の肌荒れ経験
呼吸や発音、お口の機能に関して気になること
ない
ある
当院を何でお知りになりましたか
知人・家族からの紹介
医療従事者からの紹介
ホームページを見て
家の近く
職場の近く
通りがかり
Instagram・Facebook
当院医師に診てもらった
広告・チラシを見て

歯磨きについて

歯ブラシ・歯磨き粉以外の口腔内アイテムは使用していますか
してない
ある

食生活について

食事で困っていることはありますか
ない
ある
食事は3食食べていますか
いいえ
はい
おやつは毎日食べていますか
いいえ
はい
当院をお選びいただいた理由（複数選択可）
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湘南鎌倉歯科・矯正歯科


​〒248-0027  神奈川県鎌倉市笛田5丁目4−23
 

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​ご予約・お問い合わせ

0467-38-6010

​診療時間  　　月　　火　　水　　木　　金　　土　　日・祝　　

9:00〜12:30

​○
​○
​○
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​○

​○

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13:30〜18:00

​○
​○
​○
​−
​○
​☆
​–
​☆...午後13:30〜16:30 
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